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《高等学校学生及家庭情况调查表》

附表:

高等学校学生及家庭情况调查表

 

学校:               院(系):            专业:          年级:   

学生本人基本情况

姓 名


性 别


出生年月


民 族


身份证号    码


政治面貌


入学前

户    口

□城镇 □农村

家    庭

人口数


毕业

学校


个人

特长


孤 残

□是□否

单    亲

□是□否

烈士或优抚对象子女

□是□否

家庭通讯信息

详细通讯地址


邮政编码


联系电话

        (区号)-

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作(学习)单位

职业

年收入(元)

健康状况











































影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入          (元)。学生本学年已获资助情况                             

                                                                                 

家庭遭受自然灾害情况:                 。家庭遭受突发意外事件:                  

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:                                           

家庭成员失业情况:                    。家庭欠债情况:                           

其他情况:                                                                

签章

学生本人


学生家长或监护人


学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

 

经办人签字:

 

单位名称:

(加盖公章)

                

民政部门信息

详细通讯地址


邮政编码


联系电话

      (区号)-





















注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。


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